三密 | 年轻人腰背痛愈来愈重？小心这个病！

提到强直性脊柱炎，相信很多人都不陌生，娱乐圈明星张嘉译、周杰伦、蔡少芬等人均被报道患有此病。

在央视《开讲了》舞台上，张嘉译曾透露自己刚开始患病时并没有意识到它的严重性，最后才知道这种病痛会伴随着一生。

强直性脊柱(ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，年轻人发病多见，是以脊柱为主要病变部位的慢性病。腰背部疼痛、驼背畸形是强直性脊柱炎(AS)的常见表现。为了让患者更确切了解本疾病，我们邀请南方医科大学南方医院脊柱骨科郑帅大夫就强直性脊柱炎(AS)的些常见问题进行答疑解惑。

强直性脊柱炎的病因有哪些?

很多病人都想知道自己为什么得了强直性脊柱炎，但到目前为止尚没有一个很明确的答案，不过大量研究观察发现强直性脊柱炎主要同以下因素有关：

遗传

研究观察发现，强直性脊柱炎患者的子女中，发生强直性脊柱炎的可能性比一般人群高出20-40倍。单卵双胞胎中，1人发病，另一人患病的可能性超过50%。一个家族中，常常有2个及以上人发病。

感染

强直性脊柱炎的患者通常会出现肠道及泌尿系统的感染，尤其是肺炎克雷白杆菌感染。强直性脊柱炎病人大便培养肺炎克雷白杆菌阳性率达79%，而在正常人群中为30%。另外还发现强直性脊柱炎患者血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平明显升高，阳性率为43.3%，而正常人阳性率仅4.4%。

环境

有些研究证实环境等因素也可导致本病发病。

目前尚无一种学说能够阐明强直性脊柱炎的全部病因，只能认为可能是在遗传基础上，加上感染、环境等多方面的影响而发病。

什么人容易得强直性脊柱炎?

强直性脊柱炎好发于男性，男性发病率大概是女性的3-4倍。20-30岁年轻男性是本病的高发人群。8岁以下以及45岁以上很少发病。有强直性脊柱炎家族史的年轻男性，出现腰背部疼痛，晨起时脊柱僵硬，活动后减轻时，多提示发生该病。

如何确诊强直性脊柱炎?

强直性脊柱炎的确诊多采用1984年修订的纽约标准，或者欧洲脊柱关节病初步诊断标准，而在2009年国际脊柱关节炎评估协会制订的《中轴型脊柱关节炎诊断标准》中的中轴型脊柱关节病诊断标准，有助于早期强直性脊柱炎的确诊和后期治疗方案的确定。

纽约标准

①腰背部疼痛病程至少3个月，活动后疼痛减轻，但休息时不减轻;

②腰椎在前后、侧方屈伸活动受限;

③胸廓扩张实验阳性(强直性脊柱炎体格检查有详述);

④X线提示双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ期或单侧Ⅲ-Ⅳ期(强直性脊柱炎X线表现有详述);

如果患者具备④，并且符合①~③中任何一条，即可诊断为强直性脊柱炎。

这个标准比较严格，不能诊断早期强直性脊柱炎。为了早期确诊，在临床上还要结合病人的家族史，HLA-B27是否阳性，有无肌腱端附着点部位的疼痛进行综合分析。

欧洲标准

患者存在脊柱疼痛，或者非对称性下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任意一项即可确诊：

①阳性家族史;

②银屑病;

③炎性肠病;

④关节炎前一个月内出现尿道炎、宫颈炎、急性腹泻;

⑤双侧臀部交替疼痛;

⑥肌腱末端病;

⑦骶髂关节炎;

2009年《中轴型脊柱关节炎诊断标准》：

腰背痛≥3个月，且发病年龄<45岁的患者(无论是否有外周临床表现)，具备以下任意一条者，即可确诊：

①影像学显示有骶髂关节炎，且具有≥1个脊柱关节病特征;

②HLA-B27阳性，且具有≥2个脊柱关节病特征;

脊柱关节病特征：

炎性腰背痛;

关节炎;

肌腱附着点炎(足跟);

葡萄膜炎;

指(趾)炎;

银屑病;

克罗恩病/溃疡性结肠炎;

NSAIDs止痛药物治疗有效;

HLA-B27阳性(符合第①条结合即可确诊);

具有脊柱关节病家族史;

C反应蛋白(CRP)升高;

做哪些体格检查

可以查出自己是否有强直性脊柱炎?

(1)腰椎活动度检查：患者直立，在背部正中线的髂嵴水平作一个标记为0，向上10厘米再作另一标记，然后令患者尽可能弯腰(需保持双膝直立)，测量两个标记间的距离，若增加少于5厘米，提示腰椎活动度降低。

(2)枕-墙距：患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，眼平视，如枕部不能贴墙，则为异常。

(3)胸廓扩张实验：病人直立，用刻度软尺在患者第4肋间隙(女性乳房下缘)测量病人深呼气和深吸气时的胸围差，小于4.5cm则有强直性脊柱炎的诊断意义。

(4)骨盆按压实验：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起腰骶部疼痛则为阳性。

强直性脊柱炎的X线表现有哪些?

骶髂关节改变

骶髂关节改变对强直性脊柱炎的诊断有极为重要的意义，98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。

骶髂关节炎X线诊断标准分为5期：

0期为正常骶髂关节;

Ⅰ期为可疑骶髂关节炎;

Ⅱ期为骶髂关节边缘模糊，关节间隙无改变;

Ⅲ期为关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏;

Ⅳ期为关节完全融合或强直。

脊柱“竹节样”改变

脊柱改变常发生于骶髂关节病变之后，由下向上发展，最终可累及颈椎。早期表现为普遍性骨质脱钙、出现小关节模糊，伴随着韧带、关节囊的逐渐钙化及关节融合，椎体间骨桥形成，X线片上可见脊柱的椎体成一节节的竹节样，所以医学上称为脊柱呈“竹节样”改变。

强直性脊柱炎与HLA-B27有什么关系?

首先要明确一点，HLA-B27阳性并不能确诊为强直性脊柱炎。因为HLA-B27阳性的人群中仅20%的人患强直性脊柱炎。但是90%～95%以上的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性。所以说HLA-B27与强直性脊柱炎的发病有很强的相关性，HLA-B27阳性对于确诊强直性脊柱炎有较大的帮助。

查出HLA-B27阳性也没必要怨天忧人，更不必到处求医试图使HLA-B27转阴。HLA-B27是终生携带的，不会因治疗而转阴。

得了强直性脊柱炎，

除了脊柱受累以为，

其他脏器会出现什么问题吗?

(1)心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;

(2)眼部病变：强直性脊柱炎患者会并发有结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎，表现为畏光、流泪、眼红等;

(3)耳部病变：易发生中耳炎;

(4)肺部病变：肺纤维化，表现为咳痰、气喘，甚至呼吸功能障碍;

(5)神经系统病变：强直性脊柱炎患者易发生脊柱骨折，脊柱骨折会导致脊髓、神经受压，严重者会出现截瘫。

强直性脊柱炎(AS)

与类风湿性关节炎(RA)的区别

(1)类风湿性关节炎病理性基础是滑膜炎，而强直性脊柱炎主要是肌腱附着点炎;

(2)强直性脊柱炎男性多发，男女比例约为3～4:1，发病高峰年龄在20～30岁，而类风湿关节炎则女性多发，男、女比例约3～4:1，发病高峰年龄在40～50岁;

(3)强直性脊柱炎有明显的种族性，印第安人发病率最高，其次为白种人;黄种人低于白种人;黑人发病率最低。类风湿关节炎则无种族性，在世界范围内各人种患病率均类似;

(4)强直性脊柱炎也有家族遗传倾向，类风湿关节炎遗传倾向远不如强直性脊柱炎明显;

(5)强直性脊柱炎90%～95%以上的病人具有HLA-B27阳性，而类风湿关节炎病人HLA-B27的阳性率与正常人群相同，但同HLA-DR4相关。

(6)强直性脊柱炎患者的类风湿因子多为阴性，类风湿关节炎患者多为阳性;

(7)受累关节上看，类风湿性关节炎累及的关节常呈对称性，多累及掌指小关节，且以上肢关节多见，而强直性脊柱炎则主要侵犯下肢大关节，且常为不对称性，即常累及一侧大关节，膝、髋、踝及肩关节受累较多

(8)强直性脊柱炎主要影响骶髂关节和脊柱，而且是上行性的，即从脊柱的下方向上发展。而类风湿关节炎很少有骶髂关节受累，即使影响脊柱也只是影响颈椎关节。

强直性脊柱炎容易得骨质疏松症吗?

据统计数据证明大约有50%以上的强直性脊柱炎患者有骨质疏松症。骨质疏松表现在脊柱、股骨等部位骨密度的降低，发展到一定程度可以导致脊柱、髋关节骨折，造成截瘫甚至危及生命。

在平常的生活中强直性脊柱炎患者应该注意多进含钙量高的饮食，如牛奶、绿叶蔬菜等，并要有充足的日晒。（关于如何补钙可参考这篇：人体各年龄段每天到底需要多少钙？）

强直性脊柱炎病人

为什么会出现“驼背”“罗锅”?

强直性脊柱炎会导致脊柱韧带的钙化，僵硬，弹性消失。病变过程中，椎旁肌出现痉挛，由于屈肌力量强于伸肌力量，再加上重力的作用，使脊柱发生前屈的倾向。

此外，由于腰背部疼痛，患者常常不愿挺胸、直腰。如长期保持这个姿势会使脊柱呈屈曲位，使胸段脊柱后凸更加明显，从而使整个脊柱变为僵硬的圆形驼背，形成通常所说的“罗锅”。

强直性脊柱炎患者应注意什么?

如何防止驼背畸形的发生?

(1)睡觉时以仰卧为宜，不宜侧卧，不枕枕头为宜;

(2)坐位时要挺胸抬头，防止脊柱前屈，避免坐立时间过长;若要长时间坐着，至少每小时要起来活动10分钟。

(3)避免负重及重体力劳动，避免长时间弯腰、蹲位，必要时可佩戴支具以避免畸形发生。

(4)做适当锻炼，如引体向上、牵引悬吊等，这些活动均可凭自身重量牵引脊柱，预防驼背畸形发生。

(5)按摩治疗可改善局部血液循环，避免或减轻椎旁肌肉萎缩，适用于早期轻度畸形。

(6)清晨起床背脊僵硬时，可以洗热水浴来改善。热敷对于缓解局部疼痛亦有部分疗效。

(7)不抽烟，以免造成肺部伤害;

(8)胃肠道及泌尿道的感染常诱发脊柱疼痛，故应该注意饮食卫生，避免憋尿及便秘。

(9)做适当的体育运动，如慢跑、游泳(蛙泳最好)。

强直性脊柱炎有什么药物治疗?

非甾体类镇痛药

痛的时候吃，不痛就不吃，主要是为了缓解疼痛，常用药有：依托考昔、西乐葆、乐松片、布洛芬等等，这些药物均是非甾体类消炎镇痛药，只吃其中一种即可，不要联合吃，因为这几种药物联合吃止痛效果不会叠加，但是副作用会叠加。

这些药物可以迅速缓解患者腰背部疼痛、晨僵症状，减轻关节肿痛、增加患者的活动范围。服用这些止痛药物时，要权衡自己的心血管、胃肠道和肾脏的损伤风险，如有身体不适，应该及时就诊。

生物制剂

通常指的是TNF-a的抑制剂，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗和益赛普(注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白)。

肿瘤坏死因子(TNF-α)是强直性脊柱炎一个重要致病介质，这些药物能够降低TNF-α的生物活性，具有良好的抗炎和延缓强直性脊柱炎的发展的作用。TNF-a抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作用明显。对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性好。TNF-a抑制剂治疗12周有效者建议继续使用，一种TNF-a抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种。

生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜TNF的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤.用药期间定期复查血常规及肝肾功能。

免疫抑制剂

用于延缓疾病的发展，需长期服用，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤等。其中柳氮磺嘧啶比较常用，它可改善患者外周关节的疼痛、肿胀、晨僵，还可以降低血清IgA的水平和其他活动性实验室的指标。推荐剂量为2g/日，分2~3次口服完毕，柳氮磺砒啶起效较慢，最大药效通常出现在4~6周。

激素

上述三种药物无法缓解时使用，如强的松龙、地塞米松、氢化可的松等，副作用较大，不易长期使用。

如果出现了驼背畸形，

看不到天空或者看不到自己的双脚，

该如何治疗?

强直性脊柱炎发展到驼背畸形的时候，会导致患者无法仰视甚至平视，无法看到天空;有的患者只能仰视，无法看到自己的双脚。当疾病进展到这种情况时，需要行脊柱手术治疗，一般均会取得较好的效果。